Подносилац: _________________________________________________________

ЗАХТЕВ ЗА ПРИЈЕМ У ЧЛАНСТВО

Овим путем Вам се обраћамо у циљу пријема у чланство Удружења приватних установа социјалне заштите – домова за смештај одраслих и старијих.

Подаци о установи:

Седиште:

Град: _______________________ Улица: _______________________ Број: ______ Општина: ________________________ Број поште:___________________ Пак: ______________ Телефони: _____________ ____________ Факс: ____________

Е маил:_____________________	Моб.тел. _______________

Матични број: _______________

ПИБ: _______________

Оснивач: _______________

Директор: _______________

Подносећи овај Захтев, прихватамо обавезе утврђене Статутом Удружења.

Молим да ми о поднетом Захтеву издате потврду.

У Београду, _____________	ПОДНОСИЛАЦ

__________________________